Die Pankreasregion

Von ventral kommend werden wir zunächst auf die Leber stoßen. Diese dient als Schallfenster für die darunterliegenden Strukturen. Deshalb ist es meistens günstig, den Patienten einatmen zu lassen oder ihn aufzufordern, den Bauch "dick zu machen", weil dann die Leber das störende Colon transversum nach kaudal abdrängt. Zwischen Leber und Pankreas liegt der Magen, der durch Nahrung und Luft den sonographischen Blick auf das Pankreas behindern kann. Deshalb ist es für die Pankreas-Sonographie günstig, wenn der Patient nüchtern ist. 

Von dem orange dargestellten Pankreas erkennt man den Oberrand des Corpus und einen Teil des Caput (hier ist ein Teil des Omentum majus im Bereich des dudenalen C entfernt). Dieses Bild illustriert, dass der Truncus coeliacus den Oberrand des Pankreas markiert. Sieht man also auf der Suche nach dem Pankreas die Truncusgefäße, muss man den Schallkopf nur noch geringfügig nach kaudal verschieben.

Auf diesem Bild ist die Leber teilweise und der Magen ganz entfernt. Wir sehen das Pankreas nahezu vollständig. Der Pankreasschwanz reicht bis an den Milzhilus heran. Dies kann man auf Schnitten von ventral nicht darstellen, wohl aber bei guten Schallbedingungen auf einem "Milzschnitt" interkostal links. Am Oberrand des Pankreas erkennen wir wieder den Truncus coeliacus mit der A. hepatica propria und der A. lienalis. Am Unterrand des Pankreas, an der Grenze zwischen Caput und Corpus, sieht man zwei Gefäße hervorschauen. dies sind die A. und V. mesentica superior (abgekürzt AMS und VMS). Der Gallengang und der Mündungsbereich des Pankreasganges sind angedeutet. Duodenum und Pankreaskopf sind an dieser Stelle transparent gedacht. Denn der Gallengang verläuft hier in kranio-kaudaler Richtung durch den Pankreaskopf hindurch. Wir werden später sehen, wie sich dieses Phänomen sonographisch abbildet.

Dieses Bild zeigt die Strukturen dorsal des Pankreas. Ein Teil der Cauda pankreatis und des Caput pankreatis sind in Orange mit gelber Schnittfläche dargestellt. Natürlich erkannt man auf der Schnittfläche auch den quer getroffenen Pankreasgang. Unmittelbar dorsal des Pankreas lieg die V. lienalis, die nach medial im Konfluenz endet. An dieser Stelle vereinigt sie sich mit der von kaudal kommenden V. mesenterica superior (VMS). Vom Konfluenz aus führt die V. portae schräg nach rechts kranial zum Leberhilus. Dorsal der V. lienalis finden wir die Aorta bzw. die aus ihr abgehende A. mesenterica superior. Beide Gefäße liegen genau auf einander und werden deshalb in einem Transversalschnitt gleichzeitig erfasst. Bei guten Schallbedingungen sieht man auch die V. renalis sinistra, die zwischen der Aorta und der AMS hindurchläuft. Die Abgänger der Nierenarterien werden im folgend Bild illustriert.

Die Nierengefäße befinden sich auf Höhe des Pankreas, und zwar mehr zum Pankreasunterrand hin gelegen. Die V. Cava ist transparent dargestellt, so dass die dorsal hinter ihr durchziehende A. renalis dextra zu erkennen ist. Auf einem Sagittalschnitt durch die V. Cava würden wir diese linke Nierenarterie als runden Querschnitt erwarten. Die A. renalis sinistra verläuft ebenfalls dorsal der zugehörigen Vene. Die V. renalis dextra ist kurz und kann in ihrem Verlauf zur V. Cava oft dargestellt werden. Die V. renalis sinistra verläuft wie schon erwähnt zwischen der AMS und der Aorta hindurch. Übrigens: auf Zeichnungen wie dieser sieht man immer einen Abstand zwischen dem Abgang des Truncus coeliacus und dem der AMS. Dies ist der besseren Darstellbarkeit geschuldet. Bei der sonographischen Untersuchung werden wir später sehen, dass die beiden Gefäßabgänge unmittelbar benachbart sind.

Hier die anatomische Systematik eines Transversalschnittes durch den Oberbauch in Höhe des Pankreas. Im Zentrum des Bildes befindet das orangefarben dargestellte Pankreas. Der Panreaskopf umgiebt den Konfluenz. Unmittelbar dorsal von Konfluenz und V. lienalis sieht man die AMS im Querschnitt, dorsal hiervon die Aorta. Auch die Lage von V. Cava und Gallenblase ist zu erkennen. Der schwarze Punkt im Pankreaskopf ist der hier quer getroffene Gallengang. Erst im Schnittbild fällt auf, dass der Pankreasschwanz sich deutlich nach dorsal erstreckt.

Um das Pankreas aufzusuchen setzen wir den Schallkopf senkrecht zur Hautoberfläche im Epigastrium auf. Wenn wir die Leber als Schallfenster nicht sehen (häufig), bitten wir die Patientin, tief in den Bauch zu atmen. Wir beginnen so weit kranial wie möglich, also unmittelbar unter dem Xyphoid und ziehen den Schallkopf ganz langsam nach kaudal. Mit sanftem Druck können wir die Luft im Magen zur Seite wegmassieren.

Mit der o. g. Technik werden wir dann ein solches Bild erzeugen. Von ventral nach dorsal sehen wir:

• Subkutanes Fett und Bauchmuskulatur
• Leber
• Pankreasparenchym
• Konfluenz und V. lienalis
• A. mesenterica superior
• Aorta und V. cava
• Wirbelsäule

Die gleiche Einstellung wie im letzten Bild. Wieder sehen wir 

• Bauchwand
• Leber
• Panreasparenchym
• Konfluenz und V. lienalis
• AMS
• Aorta und V. cava
• Gallenblase links im Bild neben dem Pankreaskopf

Im Unterschied zum letzten Bild sieht man eine Zuspitzung des Cava-Querschnittes nach medial hin. Dies rührt daher, dass an dieser Stelle die linke Nierenvene einmündet, die ja zwischen der Aorta und der AMS hindurchzieht. Wir wissen deshalb, dass wir uns auf Höhe der Nierengefäße befinden, auch wenn wir die Nierenarterienabgänge gerade nicht sehen.

Man muss versuchen, so viel wie möglich auch vom Pankreasschwanz darzustellen. Dies gelingt, indem man die Position des Schallkopfes an die wirkliche Längsachse des Pankreas anpasst. Diese Organlängsachse steht ja rechts (Pankreaskopf) weiter kaudal als links (Pankreasschwanz). Das bedeutet, dass wir den Schallkopf vorsichtig gegen den Uhrzeigersinn drehen ohne die V. lienalis aus den Augen zu lassen. Kleine Parallelverschiebungen des Schallkopfes nach kranial und kaudal können nützlich sein. Im Idealfall sieht man dann die Milzvene wie hier bis zu ihrem am weitesten dorsal gelegenen Punkt, an dem sie wieder in eine horizontale Verlaufsrichtung umbiegt. Der letzte Abschnitt der V. lienalis bis zum Milzhilus ist von ventral wegen der Überlagerung durch Gas aus der linken Kolonflexur nicht darzustellen.

Wenn man im klassischen "Pankreasschnitt" den Konfluenz in die Bildmitte stellt und dann den Schallkopf vorsichtig im Uhrzeigersinn dreht - also genau anders herum als man es für die Optimierung der Pankreasdarstellung tun würde - gelangt man in die Verlaufsrichtung der Pfortader, die ja von links kaudal nach rechts kranial (patientenseitig) auf die Leber zuläuft. Auf dem Beispiel sieht man noch klassische Orientierungspunkte der Pankreaseinstellung wie AMS, Konfluenz, Pankreasparenchym. Auch die V. Cava ist zu sehen. Der Pfortaderabschnitt unmittelbar ventral der V. Cava ist unzweifelhaft der extrahepatisch gelegene Hauptstamm. Hier kann die Weite der Pfortader repräsentativ gemessen werden (Normwert: bis 13 mm). Zur Leber hin, im Bild links, erkennt man eine Kaliberschwankung. Dies ist der Übergang in den rechten Portalast, in den man also aus dem Hauptstamm mit einer einzigen Drehbewegung des Schallkopfes hineingelangt.

Im Zentrum dieses Bildes steht der Truncus coeliacus. Man erkennt, wie der Truncus auf den Schallkopf zuläuft und sich in seine beiden Äste - A. hepatica propria und A. lienalis - aufzweigt. Der linke Leberlappen dient wieder als Schallfenster, man erkennt Pankreasparenchym und den Konfluenz. Wenn man ein solches Bild sieht, oder auch nur die Äste des Truncus coeliacus als Anschnitte, weiß man, dass man sich am Oberrand des Pankreas befindet. Zur weiteren Untersuchung des Pankreas wird der Schallkopf geringfügig nach kaudal verschoben und wie oben gezeigt vorsichtig in beide Richtungen gedreht. 

Der Truncus coeliacus ist auch eine wichtige Lymphknotenstation. Die Suche nach vergrößerten Lymphknoten orientiert sich am Verlauf großer Gefäße

Während der Truncus coeliacus den Oberrand des Pankreas markiert, finden wir die Nierengefäße mehr zum kaudalen Rand
des Organs hin. Im Zentrum des Bildes sehen wir immer noch die AMS (3) mit ihrem hellen Wandreflex. Pankreaskopf- und Körper sind nicht mehr erfasst, lediglich ein Teil des Pankreasschwanzes (4) liegt noch in der Schnittebene. Dorsal hiervon erkennen wir ein Gefäß (1), welches wir fälschlicherweise für die V. lienalis halten könnten. Bei genauerem Hinsehen fällt aber auf, dass dieses Gefäß zwischen der Aorta und der AMS hindurchläuft, während ja die VL ventral die AMS kreuzt. Bei dem Gefäß (1) handelt es sich um die V. renalis sinistra. Auch der Abgang der rechten Nierenarterie (2) ist auf diesem Schnitt deutlich erfasst.

Ähnliche Schnittführung wie oben. Es ist nur noch relativ wenig Pankreasparenchym (3) und der Konfluenz (2) zu erkennen, weil wir uns in der Region des Pankreasunterrandes befinden. Die Abgänge der Nierenarterien sind dargestellt (Pfeile). Die Nierenarterien sind nur kurzstreckig zu sehen, weil sie schräg nach kaudal aus der Bildebene laufen. 

Die V. Cava (1) läuft in Richtung auf die Aorta spitz zu, was die Einmündung der linken Nierenvene anzeigt.  Die AMS ist nicht ausreichend gut abgebildet. Der echofreie Spalt zwischen Aorta und Pankreas wird durch die V. renalis sinistra verursacht.

Der Pankreasgang kommt nicht immer zur Darstellung. Man findet ihn wie hier gezeigt meist im Corpus pankreatis als echogene Doppel-Linie oder zarte tubuläre Struktur. Eine Weite des Pankreasganges von mehr als 2 mm gilt als pathologisch. 

Der Verlauf des Gallengangs im Pankreaskopf ist mit modernen Ultraschallgeräten meistens darzustellen. Das Bild zeigt den typischen Pankreasschnitt mit Aorta, AMS, Konfluenz und VL. Die V. Cava ist schlitzförmig kollabiert. Der Pfeil zeigt auf den Gallengang, der im latero-dorsalen Anteil des Pankreaskopfes quer getroffen wird.

Zur Erinnerung hier noch einmal die Anatomie der Region mit dem Verlauf der Schnittebene.

Wenn man im Oberbauchquerschnitt den Pankreaskopf mit dem quer getroffenen DHC dargestellt hat, kann man den Schallkopf vorsichtig im Uhrzeigersinn drehen, um in den Längsschnitt des DHC zu gelangen. Dies erfordert etwas Übung und sicheres Handling des Schallkopfes. Dies ist der distalste Anteil des DHC, den man sonographisch darstellen kann

Das Pankreas ist physiologischerweise "hantelförmig", d.h. dass Caput und Cauda jeweils breiter sind als das Corpus. Als Obergrenze für die Breite des Organs werden angegeben:

• Pankreaskopf 30 mm
• Pankreasschwanz 30 mm
• Pankreaskörper 18 mm

Gemessen wird jeweils von Konfluenz oder V. lienalis bis zum äußeren Rand. 

Man muss sich auch klarmachen, dass wir hier das Pankreas in seinen ventro-dorsalen Ausdehnungen betrachten. Die Cauda pankreatis ist flach und breit, deshalb erscheint sie in der anatomischen Ansicht von vorn schmal, ist aber in der Querschnittsdarsellung oft der breiteste Abschnitt des Organs.

Von den großen Gefäßen ist die V. mesenterica superior (VMS, 3) dasjenige, welches am weitesten ventral gelegen ist. In einem medianen Längsschnitt (= Sagittalschnitt) finden wir sie von kaudal nach kranial ziehend, wo sie dann im Konfluenz endet. Wenn wir die anatomische Skizze betrachten, wird klar, dass ventral der VMS das quer getroffene Pankreas als "Scheibchen" sichtbar werden muss (4). Wiederum ventral hiervon sieht man das Magenantrum als Kokarde. Der zarte echoarme äußere Ring entspricht der Muskularis, im echoreichen inneren Ring summieren sich Mukosa und Submukosa. 

In einem medianen Längsschnitt über der Aorta kann man bei ausreichenden Schallbedingungen die Abgänge der AMS  (2) und des Truncus coeliacus (1) darstellen. Auch hier ist ein scheibenförmiger Querschnitt des Pankreas (4) zu erwarten, denn wir hatten ja schon gesehen, dass der Truncus coeliacus den Oberrand des Pankreas markiert. Schließlich sehen wir dorsal des Pankreasanschnittes noch ein Gefäß, bei dem es sich um einen Querschnitt der V. lienalis (5) handeln muss, wie wir beim Vergleich mit der konventionellen anatomischen Skizze erkennen.

Hier nochmal zur Wiederholung die Anatomie. Die gelb-orange dargestellten Schnittflächen des Pankreas entsprechen den Organanteilen, die man im medianen Längsschnitt ventral der V. lienalis und der Aorta sieht.

Wenn auf einem linksseitigen Interkostalschnitt die Milzvene langstreckig dargestellt ist und die linke Kolonflexur nicht Zuviel Gas enthält, kann die Spitze des Pankreasschwanzes dargestellt werden. Dies gelingt nur bei sehr guten Schallbedingungen. Im Bild rechts neben der Milzvene sieht man ein ovaläres Gebilde mit der Echotextur eines parenchymatösen Organs. Dabei handelt es sich um die Cauda pankreatis. Sie stellt sich immer kaudal der Milzvene dar, also im Bild rechts neben der Vene. Die folgende anatomische Skizze verdeutlicht die Situation.

Der Sektor zeigt ungefähr den Bildausschnitt bei der Sonographie. Wir sehen die Spitze des Pankreasschwanzes kaudal der Hilusgefäße. Auch wird klar, dass sich die Kolonflexur in unmittelbarer Nähe befindet, weshalb diese Einstellung oft durch Kolongas unmöglich gemacht wird.